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临沂市人力资源和社会保障局关于印发《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》的通知
点击数: 更新时间:2017年08月09日

临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程

 

    第一条为规范全市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作,根据国家和省有关规定及《临沂市社会保险市级统筹实施意见》(临政办发〔2010〕140号)、《临沂市人民政府办公室关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》(临政办发〔2014〕5号),制定本流程。

  第二条职工基本医疗保险门诊慢性病(以下简称“慢性病”),是指参保职工所患的疾病属于医学慢性病病种范围内,无需住院治疗,但因病情需要长期口服药物或静脉输液治疗,门诊花费较多,符合慢性病病种范围和鉴定标准的病种。

  第三条慢性病鉴定工作实行统一政策、分级管理,市级和各县区社会保险经办机构分别经办所属参保职工慢性病的申请、鉴定工作。

  第四条慢性病病种共50种类(鉴定标准见附件1)。参保职工患有其中一种或多种疾病,可以申请慢性病鉴定。

  *1、恶性肿瘤门诊放化疗

  *2、器官移植术后抗排异治疗

  *3、心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗(有效期两年)

  *4、肺结核(有效期两年)

  5、慢性支气管炎

  6、支气管哮喘

  7、肺间质纤维化

  8、肺源性心脏病

  9、高血压

  10、冠心病

  11、消化性溃疡

  *12、溃疡性结肠炎

  *13、克罗恩病

  14、乙型(丙型)病毒性肝炎

  *15、自身免疫性肝病

  16、肝硬化

  17、前列腺增生症

  18、慢性肾小球肾炎

  19、慢性肾盂肾炎

  20、肾病综合征

  *21、慢性肾衰竭(慢性肾脏病CKD3-5期)

  *22、再生障碍性贫血

  *23、白血病

  *24、骨髓增生异常综合征

  *25、多发性骨髓瘤

  *26、真性红细胞增多症

  *27、原发性血小板增多症

  *28、原发性骨髓纤维化

  *29、特发性(原发性)血小板减少性紫癜

  *30、血友病

  *31、垂体瘤(催乳素瘤)

  32、甲状腺功能亢进(减退)症

  33、糖尿病

  34、椎间盘突出(椎管狭窄)症

  35、股骨头坏死

  36、类风湿关节炎(活动期)

  *37、系统性红斑狼疮

  38、脊柱关节炎

  *39、干燥综合征

  *40、贝赫切特病(白塞病)

  *41、特发性炎症性肌病

  *42、系统性硬化病

  *43、脑出血(脑梗塞)后遗症期

  *44、癫痫

  *45、帕金森病(震颤麻痹)

  *46、运动神经元病

  *47、多发性硬化

  *48、重症肌无力

  49、银屑病

  *50、精神类疾病

  第五条慢性病申请、鉴定程序(具体内容见附件2)

  (一)申请材料

  参保职工申请办理《临沂市职工门诊慢性病证》(以下简称“慢病证”)的,需提交《临沂市职工门诊慢性病直接审核鉴定表》(附件3,表1)或《临沂市职工门诊慢性病集中查体鉴定表》(附件3,表2)及相关材料。以上材料由参保单位按照社会保险档案装订要求统一装订,填写《临沂市职工门诊慢性病证申请报名汇总表》(加电子版,附件3,表3)并加盖公章,按要求报送到社会保险经办机构指定的定点医院,并领取回执单。

  (二)鉴定流程

  1、按照不同情况分为直接审核鉴定和集中查体鉴定两种形式,其中标“*”的30种类病种直接审核鉴定,其余病种集中查体鉴定。各种形式的健康体检报告均不作为鉴定依据。

  2、原则上每逢双月集中鉴定一次,因特殊原因需改变鉴定时间的,具体由各级社会保险经办机构确定。各级社会保险经办机构委托相关定点医院承担查体工作,并组织医学专家组进行鉴定,确保程序公开公正,鉴定科学,操作规范。

  3、凡应参加集中查体鉴定的申请人员本人必须到现场参加鉴定查体,如因个人原因不参加鉴定查体,视为自动放弃。对以下两种情况由申请人员所在单位出示证明,并将证明和相关病历资料送交到委托定点查体医院,由社会保险经办机构组织医学专家组上门鉴定查体。

  (1)异地安置人员因年老体弱确实不能到现场的。

  (2)居住在本市行政区域内,因病行动不便、卧床不起确实不能到现场的。

  (三)慢病证的办理发放

  对鉴定结果通过适当形式予以公示,公示期为7天。公示无异议后,统一办理慢病证。各参保单位于集中鉴定当月最后一周(最后一周时间少于2天的,往后顺延一周)到报送材料地点领取慢病证,并负责发放给申请人员。所有鉴定资料按照社会保险档案有关规定管理。

  第六条参保患者凭慢病证按照规定享受慢性病医疗待遇,起始日期以慢病证上的审批时间为准。因个人社保卡挂失补办导致参保信息封锁无法办证的,其享受慢性病医疗待遇时间自审批之日起;因单位欠费、个人违规等导致参保信息封锁无法办证的,其享受慢性病医疗待遇的时间以参保信息恢复正常时间为准。

  第七条参保患者应妥善保管本人慢病证,不得转借他人,如有遗失,凭本人身份证、一张近期免冠一寸彩色照片到同级社会保险经办机构申请补办。

  第八条承担慢性病查体鉴定工作的定点医院,应按要求做好查体鉴定的相关工作,提供优质高效的服务。每次鉴定结束后,应填写《临沂市职工门诊慢性病证申请审批结果汇总表》(附件3,表4),及时上报给社会保险经办机构。

  第九条违规处理办法

  定点医疗机构、参保单位、参保职工、社会保险经办机构如有违规行为,按照《社会保险法》、《临沂市城镇基本医疗保险违规行为处理暂行办法》(临社保发[2011]10号)等相关规定处理。

第十条本流程自2015年3月1日起执行,试行期一年。过去有关门诊慢性病鉴定管理规定与本流程不一致的,以本流程为准。

 

     附件下载.zip

 


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